Kehamilan Risiko Tinggi

Definisi

Kehamilan risiko tinggi merupakan kehamilan yang menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar terhadap ibu atau janin selama kehamilan, persalinan, maupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas normal.

Klasifikasi

Dalam menentukan kehamilan risiko tinggi dapat digunakan penilaian terhadap wanita hamil untuk menentukan apakah wanita tersebut memiliki keadaan atau ciri faktor risiko yang menyebabkan ibu maupun janin lebih rentan terhadap penyakit atau kematian. Terdapat 2 cara yang bisa digunakan yaitu cara skoring (skrining/deteksi ibu risiko tinggi) dan cara kriteria

Cara Skoring

Kelompok Faktor Risiko I : Ada Potensi Gawat Obstetrik/APGO

1.       Terlalu muda hamil (< 16 tahun)

2.       a.    Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun

b.      Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)

3.       Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)

4.       Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)

5.       Terlalu banyak anak (> 4 anak)

6.       Terlalu tua (umur > 35 tahun)

7.       Terlalu pendek (< 145 cm)

8.       Pernah gagal hamil (riwayat obstetrik jelek)

9.       Pernah melahirkan dengan :

a. Tarikan tang/vakum

b. Uri dirogoh

c. Diberi infus atau transfusi

10. Pernah operasi sesar

Masing-masing memiliki skor 4

Kelompok Faktor Risiko II : Ada Gawat Obstetrik/AGO

1.       Penyakit pada ibu hamil

a.      Kurang darah

b.      Malaria

c.       TBC paru

d.      Penyakit jantung

e.      Kencing manis (diabetes)

f.       Penyakit menular seksual

2.       Keracunan kehamilan preeklampsia, yaitu bengkak pada muka dan tungkai, tekanan darah tinggi, albumin terdapat dalam air seni.

3.       Hamil kembar (perut ibu sangat membesar, gerakan anak terasa di banyak tempat)

4.       Hidramnion atau kembar air (perut ibu sangat membesar, gerakan dari anak tidak begitu terasa)

5.       Janin mati dalam kandungan

6.       Kehamilan lebih bulan

7.       Letak sungsang dan letak lintang

Masing-masing memiliki skor 4, kecuali letak sungsang dan letak lintang dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko III à Ada Gawat Darurat Obstetrik/AGDO

1.       Perdarahan antepartum

2.       Preeklampsia berat atau eklampsia

Masing-masing memiliki skor 8

Skrining dilakukan pada triwulan I, II, III.1 dan III.2

Persalinan dengan Risiko
Jumlah Skor	Kelompok Risiko	Perawatan	Rujukan	Tempat	Penolong
2	KRR	Bidan	Tidak dirujuk	Rumah Polindes	Bidan
6-10	KRT	Bidan dokter	Bidan PKM	Bidan dokter	Bidan dokter
> 12	KRST	Dokter	Rumah sakit	Rumah sakit	Dokter

Cara Kriteria

Ada berbagai kriteria, tetapi dengan tujuan sama, yaitu mencoba mengelompokkan kasus-kasus kehamilan risiko tinggi. Salah satunya adalah kriteria yang ditetapkan oleh Poedji Rochayati, dkk.

Menurut Poedji Rochjati, dkk, kehamilan risiko tinggi meliputi :

1.       Terlalu muda hamil (< 16 tahun)

Anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya pre-eklampsia (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, protein dalam air kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat pre-eklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau bayi kurang gizi.

2.       a.    Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun

b.      Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)

3.       Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)

4.       Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)

5.       Terlalu banyak anak (> 4 anak)

Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih mungkin mengalami:

·         Kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah).

·         Perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah).

·         Persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat.

·         Plasenta previa (plasenta letak rendah).

6.       Terlalu tua (umur > 35 tahun)

Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi, diabetes atau fibroid di dalam rahim serta lebih rentan terhadap gangguan persalinan. Diatas usia 35 tahun, resiko memiliki bayi dengan kelainan kromosom (misalnya sindrom Down) semakin meningkat. Pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun bisa dilakukan pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) untuk menilai kromosom janin.

7.       Terlalu pendek (< 145 cm)

Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,5 meter, lebih mungkin memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil.

8.       Pernah gagal hamil atau riwayat obstetrik jelek

Seorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi. Keguguran juga lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur.

Sebelum mencoba hamil lagi, sebaiknya seorang wanita yang pernah mengalami keguguran menjalani pemeriksaan untuk :

• Kelainan kromosom atau hormon
• Kelainan struktur rahim atau leher rahim
• Penyakit jaringan ikat (misalnya lupus)
• Reksi kekebalan pada janin (biasanya ketidaksesuaian Rh).

Jika penyebab terjadinya keguguran diketahui, maka dilakukan tindakan pengobatan.

Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen.

Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya :

·        Kelahiran prematur

·        Gangguan selama persalinan

·        Kelainan letak janin

·        Kelainan letak plasenta

·        Keguguran berulang

Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya.

Persalinan prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan berikut :

·         Ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim

·         Perdarahan

·         Stress fisik atau mental

·         Kehamilan ganda

·         Ibu pernah menjalani pembedahan rahim

Persalinan prematur seringkali terjadi jika :

·         Bayi berada dalam posisi sungsang

·         Plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya

·         Ibu menderita tekanan darah tinggi

·         Air ketuban terlalu banyak

·         Ibu menderita pneumonia, infeksi ginjal atau apendisitis.

Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1,5 kg, memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya.

Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama.

Penyakit ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif, darah janin memiliki Rh-positif dan ibu membentuk antibodi untuk menyerang darah janin; antibodi ini menyebabkan kerusakan pada sel darah merah janin.

Pada kasus seperti ini, dilakukan pemeriksaan darah pada ibu dan ayah. Jika ayah memiliki 2 gen untuk Rh-positif, maka semua anaknya akan memiliki Rh-positif; jika ayah hanya memiliki 1 gen untuk Rh-positif, maka peluang anak-anaknya untuk memiliki Rh-positif adalah sebesar 50%.
Biasanya pada kehamilan pertama, perbedaan Rh antara ibu dengan bayinya tidak menimbulkan masalah, tetapi kontak antara darah ibu dan bayi pada persalinan menyebabkan tubuh ibu membentuk antibodi. Akibatnya, resiko penyakit hemolitik akan ditemukan pada kehamilan berikutnya.
Tetapi setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif, biasanya pada ibu yang memiliki Rh-negatif diberikan immunoglobulin Rh-nol-D, yang akan menghancurkan antibodi Rh. Karena itu, penyakit hemolitik pada bayi jarang terjadi.

Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat bawaan, biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, dilakukan analisa genetik pada bayi dan kedua orangtuanya.

9.       Pernah melahirkan dengan :

a.      Tarikan tang/vakum

b.      Uri dirogoh

c.       Diberi infus atau transfusi

10.   Pernah operasi sesar

Kekurangan Sectio Caesaria potongan korporal untuk persalinan selanjutnya adalah 4 kali lebih besar bahaya terjadinya ruptur uteri spontan. Beberapa penelitian juga telah menunjukkan bahwa makin pendek durasi antara persalinan Caesaria dan persalinan berikutnya, makin tinggi angka ruptur uteri. Odd rasio yang terukur berkisar dari 2,5–3 tahun untuk peningkatan ruptura uteri pada wanita dengan selang antar kehamilan lebih pendek. Berdasarkan hal tersebut, permasalahan yang sangat sering menghalangi dokter untuk mengizinkan persalinan pervaginam pada wanita dengan riwayat SC adalah kekhawatiran akan terjadinya ruptur uteri atau kerapuhan uterus

11.   Penyakit pada ibu hamil

a.       Kurang darah

Pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan dan nifas adalah dapat terjadi :

·         Keguguran

·         Partus prematurus

·         Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah

·         Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan

·         Syok

·         Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia

·         Infeksi intrapartum dan dalam nifas

·         Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr %) terjadi payah jantung, yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bisa fatal.

Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi :

·         Kematian mudigah (keguguran)

·         Kematian janin dalam kandungan

·         Kematian janin waktu lahir (stillbirth)

·         Kematian perinatal tinggi

·         Prematuritas

·         Dapat terjadi cacat bawaan

·         Cadangan besi kurang

b.      Malaria

Pengaruh malaria terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas :

·         Abortus dan partus prematurus

·         Kematian janin dalam rahim

·         Dismaturitas

·         Kematian neonatal yang tinggi

·         Anemia dalam kehamilan dan nifas

·      Dalam persalinan, ibu menjadi lemah, karena itu dapat terjadi atonia uteri/inertia uteri sehingga persalinan akan berlangsung lama

·        Bila ibu terlalu lemah, persalinan kala II dapat ditolong dengan ekstraksi vakum atau forseps

·   Berhati-hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan, karena akan berakibat buruk pada ibu

c.       TBC paru

Pada umumnya, penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan, persalinan, dan nifas, kecuali penyakitnya tidak terkontrol, berat, dan luas yang disertai sesak napas dan hipoksia. Walaupun kehamilan menyebabkan sedikit perubahan padfa sistem pernapasan, karena uterus yang membesar dapat mendorong diafragma dan paru-paru ke atas serta sisa udara dalam paru-paru kurang, namun penyakit tersebut tidak selalu menjadi lebih parah. Penyakit paru-paru, yang dalam keadaan aktif, akan menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang sekelilingnya, jadi, sebenarnya adalah masalah sosial. Pengaruh TBC paru-paru terhadap kehamilan dan sebaliknya sedikit banyak ada.

d.      Penyakit jantung

Kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah jantung (dekompensasi kordis). Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan adalah dapat terjadi abortus, prematuritas (lahir tidak cukup bulan), dismaturitas (lahir cukup bulan namun dengan berat badan lahir rendah), lahir dengan Apgar rendah atau lahir mati, serta kematian janin dalam rahim (KJDR).

e.      Kencing manis (diabetes)

Pengaruh kehamilan, persalinan, dan nifas pada diabetes adalah :

·         Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifes (diabetik)

·         Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

·         Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

·         Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah

Pengaruh diabetes terhadap kehamilan :

·         Abortus dan partus prematurus

·         Hidramnion

·         Pre-eklampsia

·         Kesalahan letak janin

·         Insufisiensi plasenta

Pengaruh diabetes terhadap persalinan :

·         Inersia uteri dan atonia uteri

·         Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)

·         Kelahiran mati

·         Persalinan lebih sering ditolong secara operatif

·         Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi

·         Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi

Pengaruh diabetes terhadap nifas :

·         Pendarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi

·         Luka-luka jalan lahir lambat pulih/sembuh

Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi :

·         Sering terjadi abortus

·         Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

·         Dapat terjadi cacat bawaan

·         Dismaturitas

·         Janin besar (bayi kingkong/makrosomia)

·         Kematian neonatal tinggi

·         Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik

Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia kehamilan 20-28 minggu.

f.        Penyakit menular seksual

Pengaruh sifilis terhadap kehamilan :

·         Infeksi pada janin terjadi setelah minggu ke-16 kehamilan, di mana Treponema telah dapat menembus barier plasenta

·         Akibatnya : kelahiran mati dan partus prematurus

·         Bayi lahir dengan lues kongenital : pemfigus sifilitus, deskuamasi telapak tangan-kaki, serta kelainan mulut dan gigi

·         Bila ibu menderita baru 2 bulan terakhir tidak akan terjadi lues kongenital

Pengaruh gonorea terhadap kehamilan dan bayi :

·         Sering dijumpai kemandulan anak satu (one child sterility) pada penderita atau bekas penderita gonorea

·         Konjungtivitis gonorea neonatorum (blenorea neonati)

Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS, ibunya adalah pemakai obat suntik atau pramuria. Bayi-bayi tersebut juga memiliki resiko menderita penyakit menular seksual lainnya, hepatitis dan infeksi. Pertumbuhan mereka di dalam rahim kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur.

12.   Bengkak pada muka atau tungkai dan tekanan darah tinggi

Tekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh kehamilan atau keadaan lain. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati.

13.   Hamil kembar 2 atau lebih

Kehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan. Prognosa untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

14.   Hamil kembar air (hidramnion)

Air ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim dan menekan diafragma ibu. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada ibu atau terjadinya persalinan prematur. Air ketuban yang terlalu banyak cenerung terjadi pada :

·         Ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol

·         Kehamilan ganda

·         Inkompatibilitas Rh

·         Bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan kerongkongan atau kelainan sistem saraf).

Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada :

·          Bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih

·          Bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan

·          Bayi yang meninggal di dalam kandungan.

15.   Bayi mati dalam kandungan

      Kematian di dalam kandungan atau kematian bayi baru lahir bisa terjadi akibat :

• Kelainan kromosom pada bayi
• Diabetes
• Penyakit ginjal atau pembuluh darah menahun
• Tekanan darah tinggi
• Penyalahgunaan obat
• Penyakit jaringan ikat pada ibu (misalnya lupus)

16.   Kehamilan lebih bulan

Pada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu, kemungkinan terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar.

17.   Letak sungsang

Bagi ibu, janin dengan letak sungsang dapat menyebabkan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. Sedangkan bagi bayi sendiri, prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia. Oleh karena itu, setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus dilahirkan dalam waktu 8 menit.

18.   Letak lintang

Bagi ibu, janin dengan letak lintang dapat menjadi bahaya yang mengancam yaitu terjadinya ruptur uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum. Sedangkan pada bayi, angka kematian cukup tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh karena prolapsus funiculi, trauma partus, hipoksia karena kontraksi uterus terus-menerus, dan ketuban pecah dini. Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ektraksi, atau embriotomi bila janin sudah meninggal, atau dengan perabdominan (seksio sesarea).

Menurut Eastman dan Greenhill, bila ada panggul sempit, seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup. Juga semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit.

19.   Perdarahan dalam kehamilan

Penyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah :

·        Kelainan letak plasenta

·        Pelepasan plasenta sebelum waktunya

·        Penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi).

Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi, perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG, pengamatan leher rahim dan Pap smear.

20.   Preeklamsia berat atau kejang-kejang

Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia menderita tekanan darah tinggi menahun.

Pengelompokan risiko pada bayi karena dampak persalinan

A.      Risiko rendah

Semua bayi yang lahir spontan belakang kepala dalam batas waktu yang telah ditetapkan.

B.      Risiko sedang

·         Apgar < 6 pada menit pertama

·         Perlukaan persalinan

·         Kelainan perilaku bayi

·         Sianosis

·         Anemia polisitemia

·         Ikterus neonatorum dalam 24 jam

·         Cacat bawaan

·         Bayi terpengaruh obat ibu

·         BBLR

·         Makrosomia

C.      Risiko tinggi

·         Apgar < 6 pada menit pertama dan tetap sampai setengah jam

·         Apnea, aspirasi air ketuban atau mekonium

·         Cacat bawaan memerlukan tindakan segera

·         Kejang

·         Berat badan lahir < 1500 gram

·         Kelainan jantung bawaan

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan edisi keempat. Jakarta. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2010. Hal 21-34, 157-64,278-88,667-75,677-81

2. DeCherney, MD, Alan H. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Tenth Edition . United States of America. 2007. The McGraw-Hill Companies, Inc; hal  1-18.

3. Harms, M.D. Roger W, Mayo Clinic Guide To A Healthy Pregnancy, Harper Collins E-books. Hal 391-417.